임신·피임클리닉 임신
- - 남성 요인(male factor)
- - 난소 기능 저하(decreased ovarian reserve)
- - 배란 장애(ovulatory disorder)
- - 난관 손상, 결찰(매듭), 또는 난관주위 유착(tubal injury, blockage, or paratubal adhesions)
- - 자궁경관 또는 면역학적 요인(cervical and immunologic factors)
- - 자궁인자(uterine factors)
- - 면역학적 이상(immunologic aberration)
- - 감염(infection)
- - 심한 전신적 질환(serious immunologic illnesses)
- - 원인 불명(unexplained) : 난관, 난관주위 유착을 동반하지 않는 자궁내막증 포함
임신을 위해서는 여성의 나이가 매우 중요합니다. 나이가 증가함에 따라 난소의 기능이 저하되므로 특히 나이가 많은 여성인 경우는 보다 즉각적이고 적극적인 검사 및 치료가 필요할 수 있습니다. 30대 초반부터 임신률이 서서히 감소하기 시작합니다.
- 기초검사
- 혈액검사, 혈액형검사, 항체검사(VDRL, anti-HIV, HBsAg, anti-HBs 등), 요검사
- 호르몬검사
- 갑상선자극호르몬, 유즙분비호르몬, 성선자극호르몬(FSH, LH), 에스트로겐, 황체호르몬(progesterone) 검사 ※ 정확한 상태 확인을 위해서는 생리 주기 3일째 검사시행 테스토스테론/ 디하이드로에피안드로스테론 황화합물 (dehydroepiandrosterone sulphate) (testosterone/DHEAS) 등
- 정액검사
- 남성 측 요인이 불임의 약 40%를 차지하므로 필수검사 임
- 배란검사
- 배란이 잘 되는지를 확인하기 위한 황체 호르몬측정(추정된 배란일로부터 7일 에서 10일 후에 시행, 생리주기 21-23일째), 초음파검사, 자궁내막조직검사 등
- 자궁난관조영술
- 자궁강, 난관, 복강까지 조영제가 퍼져나가는 상태를 통해 자궁강 내의 유착, 종격, 종괴 (혹), .난관의 소통성 등을 X-선으로 진단
- 폐색(막힘) 등에 대한 평가
- 생리가 완전히 끝나고 배란이 되기 전, 즉 생리 주기 6~11일째에 시행 검사 시 난관의 점액괴(mucus plug)가 제거되는 효과로 인하여 검사 이후 임신율 상승 보고
- 자궁경부점액검사 및 성교 후 검사
- 자궁 경부 점액 내 정자의 수 및 운동 상태 확인을 통해 점액이 정자 생존에 적당한지 평가 배란일 직전에 2~3일간 금욕 후 성교를 가진 상태로 내원하여 자궁경관 내에서 점액을 채취하여 현미경하 검사
- 진단복강경 검사
- 기본적 불임 검사에서 이상이 발견되지 않았을 때에 고려하며 생리 주기 제 7~11일, 즉 난포기 중반에 시행하는 것이 좋으며 난관 인자 및 복막 인자 불임증에서 가장 정확한 진단 방법이 됩니다. 기본적 불임 검사에서 확실한 원인 규명이 되지 않은 환자의 20~25%에서 복강경 검사 시 난관 주위 유착, 자궁내막증 등과 같은 병리적 소견이 진단됩니다.
과배란유도(Controlled Ovarian Hyperstimulation)
배란장애 환자에서의 배란유도(Ovulation induction) 클로미펜 약물을 이용한 배란유도(Ovulation Induction)및 주사용 과배란 유도제를 이용
- 클로미펜 (clomiphene citrate; Clomid, serophene)
- - 배란율은 80~85%, 임신율은 40% 정도이고 임신이 될 경우는 대부분 치료 6 사이클 이내성공합니다.
- 성선자극호르몬(gonadotropin)
- - 배란유도주사제로 저성선자극호르몬성 저성선증(hypogonadotropic hypogonadism)이 성선에서 호르몬이 만들어 지지 않아 생기는 성선호르몬 저하증) 환자들이 우선적인 대상이 되고, 과거 클로미펜 치료에 무반응일 경우, 비정상적인 황체기를 나타내는 경우에 사용할 수 있습니다. 주기당 임신율은 30%, 6주기 동안 90%의 누적 임신율을 보인다. 합병증으로 과배란 증후군(OHSS), 약제에 대한 알레르기 반응에 의한 발열 등이 있을 수 있습니다.
보조생식술
- - 인공수정 :정자를 인공적으로 여성의 생식기 내로 직접 주입해 주는 것으로 자궁경관요인, 항정자항체 등의 면역학적 요인 및 남성요인으로서 무정자증, 희소정자증 경우 등이 적응증이 됩니다. 일반적으로 경구 또는 주사용 과배란유도제와 병용하며 3개월 내에 50%, 6개월 내에 90%에서 임신이 됩니다.
- 수정방법자궁내 인공수정, 자궁경관 내 인공수정, 질 내 인공 수정
- - 체외수정시술(IVF-ET) : 난자를 직접 채취하여 시험관 내에서 수정시키고 배아를 다시 자궁 내로 이식하는 방법입니다. 적응증으로는 한쪽 혹은 양측성 난관폐쇄, 이전 수술로 인한 난관의 상실, 자궁경관 요인, 정자 감소증 등의 남성요인, 항정자항체 등의 면역학적 요인, 원인 불명의 불임등이 있습니다. 다수의 난자를 얻기 위해 배란유도제를 이용하여 과배란유도(controlled ovarian hyperstimulation; COH)를 시킵니다. 수정률은 약 70~80%, 임신율은 약 25~30%, 출산까지 성공하여 아기를 집으로 데리고 올 수 있는 비율(take-home baby rate)은 15~20% 정도입니다.
수술적 치료
- - 난관 성형술(tuboplasty) : 난관폐쇄(tubal occlusion)가 발생한 경우에 시행하는 미세수술(microsurgery)로 환자의 나이가 38세 이상, 결핵성 난관염(tuberculous salpingitis)으로 인한 난관폐쇄, 만성골반염, 골반 내 유착이 동반된 골반수술의 기왕력, 난관 근위부 폐쇄나 심한 원위부 폐쇄 등의 경우에는 치료 결과가 좋지 않습니다. 임신이 되더라도 자궁외 임신가능성이 높아지므로 난관성형술의 결과가 좋지 않을 경우로 보이면 바로 시험관 아기 시술을 시행하는 것이 나을 수 있습니다. 자궁난관조영술에서 자궁 내 유착(intrauterine adhesion; IUA, Asherman's syndrome)이 의심되는 경우 확진 및 치료를 위한 자궁경 (hysteroscopy) 시술이 이용되고 있습니다. 수술 후 재유착을 방지하기 위한 방법으로 2개월 정도 자궁 내 피임장치 (intrauterine device; IUD)를 삽입하거나, 광범위 항생제 및 고용량 여성호르몬 투여 요법을 사용합니다. 성공적인 유착박리 후의 임신율은 약 40~87%로 보고되고 있습니다.
- - 난소 과배란 증후군(Ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) : 불임치료에 동반하여 생길 수 있는 합병증으로 임상 증상 정도에 따라 몇 가지 단계로 분류됩니다.
- 경증(mild)복부 팽만감, 속쓰림, 오심 및 구토등을 호소할 수 있고 난소는 5~12cm 정도로 비대해 집니다. 중등증(mild) 환자에서는 초음파상 복수가 관찰되는 경우가 많음
- 중증(severe)심한 복수와 흉수(늑막염), 호흡곤란, 혈액농축(hemocon centration) 및 응고장애(coagulopathy)가 발생할 수 있으며 신부전(renal failure), 혈전증thromboembolism), 성인성 호흡곤란 증후군(adult respiratory distress syndro me; ARDS) 등으로 사망하는 경우도 있을 수 있습니다. 혈중 난포호르몬 농도가 2,500pg/ml 이상이거나 작은 크기의 난포가 많을수록 잘 발생하고, 다낭성난소증후군 (PCOS: polycystic ovarian syndrome) 환자의 경우에도 발생률이 높습니다.
과배란 유도를 시행하는 경우는 반드시 사전에 OHSS의 증상에 대해 교육하여 이상증상시 즉시 병원을 방문하여 즉각적인 평가 및 처치를 받을 수 있도록 해야 합니다.
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